Patellar chondromalacia

Make an appointment now - with a specialist in the treatment of patellar chondromalacia at our hospital

What is the kneecap and what role does it play in the knee joint?

The patella is a flat, triangular bone element located in front of the knee joint between the femur and tibia. It is the largest navicular bone in the human body located under the tendon of the quadriceps muscle of the thigh, so any tension in this muscle causes it to move. Together with the femur, it forms the patellofemoral joint, which is responsible for the extension mechanism of the knee joint, and the kneecap itself performs the following functions in this system:

shock-absorbing, involving the transfer of high dynamic loads,
increases the strength of the quadriceps muscle - at a flexion angle of 45⁰ without the patella, the quadriceps muscle loses about 30% of its strength,
protective - protects the front part of the knee, both in flexion and extension, which is why it is sometimes called the "knee cap".

W związku z pełnionymi funkcjami rzepka od strony wewnętrznej pokryta jest najgrubszą warstwą chrząstki stawowej, która występuje w ciele człowieka (w jej centralnej części może dochodzić nawet do 6 mm). Ta gruba warstwa chrząstki nie zabezpiecza jednak kości przed nadmiernymi obciążeniami, co jest związane z brakiem własnego unaczynienia i unerwienia rzepki. W związku z tym odżywianie chrząstki zachodzi przede wszystkim poprzez płyn stawowy, a ona sama nie posiada zdolności regeneracyjnych, więc zachodzące w niej procesy degeneracji są nieodwracalne. Problemem jest także brak unerwienia, który sprawia, że dopiero bardzo poważne uszkodzenie struktury chrząstki dają dolegliwości bólowe, a pacjenci zgłaszają się do lekarza dopiero w zaawansowanym stadium choroby.

Rozwój współczesnej medycyny pozwala na wybór metody leczenia, który spowolni lub zahamuje procesu rozwoju chondromalacji, a czasami pozwoli także na całkowite wygojenie głębokich ubytków chrząstki.

Czym jest chondromalacja rzepki?

Chondromalacja rzepki jest jednym z głównych schorzeń dotyczących rzepki. Początkowo jest stanem zapalnym, który doprowadza do powolnego rozmiękania struktury chrząstki, a następnie do jej ścierania i ścieńczenia. Jest postępującym procesem chorobowym, który finalnie prowadzi do destrukcji rzepki. Zmiany dotykające rzepkę powodują rozwłóknienie jej struktury, powstawanie szczelin, a w konsekwencji zmiany zwyrodnieniowe w obrębie stawu rzepkowo-udowego oraz wyraźne ograniczenie ruchu rzepki, który przekłada się na ograniczenie ruchu całego kolana.

Klasyfikacja uszkodzeń chrząstki rzepki – klasyfikacja wg Outerbridge`a

Jedną z najpopularniejszy klasyfikacji chondromalacji rzepki jest klasyfikacja wg Outerbridge`a, która dzieli ją na 4 stopnie:

• I⁰ - zmiany powierzchowne, w obrębie chrząstki stwierdza się spluszowacenie i zmiękczenie jej struktury,
• II⁰ - zmiany sięgające do połowy grubości chrząstki, stwierdza się pęknięcia i niepełną fragmentację chrząstki (szczeliny nie większe niż 1,25 mm),
• III⁰ - zmiany sięgające powyżej połowy grubości chrząstki, stwierdza się pęknięcia pełnej grubości (szczeliny większe niż 1,25 mm), które sięgają do kości podchrzęstnej,
• IV⁰ - ubytek chrząstki stawowej prowadzący do odsłonięcia kości podchrzęstnej.

Przyczyny prowokujące rozwój chondromalacji rzepki

Zdrowa chrząstka powinna być gładka, lśniąca i elastyczna. Istnieje jednak wiele czynników predysponujących do rozwoju chondromalacji. Czynniki te dzielimy na:

• pourazowe – każdy uraz i powtarzające się przeciążenia prowadzą do osłabienia chrząstki,
• dysplastyczne – wadliwe ukształtowanie powierzchni stawowych, przede wszystkim stawu rzepkowo-udowego lub zbyt bliskie ustawienie rzepki względem kości udowej prowadzą do drażnienia chrząstki – konflikt w stawie rzepkowo-udowym; oprócz tego wszelkie zaburzenia osi stawu kolanowego (koślawość, szpotawość) bądź stopy (płaskostopie) mogą być czynnikami determinującymi do rozwoju chondromalacji,
• idiopatyczne (niewiadomego pochodzenia) – w których nie można określić przyczyny powstawania zmian degeneracyjnych,
• inne – sterydowe leki przeciwzapalne i powikłania po ich stosowaniu oraz konsekwencja innych chorób współistniejących (np. jałowa martwica kości).

Objawy chondromalacji

Do głównych objawów towarzyszących chondromalacji rzepki zaliczamy:

• ból kolana, lokalizujący się w przednim przedziale kolana, który nasila się podczas chodzenia, wchodzenia bądź schodzenia po schodach, przysiadach, a w niektórych przypadkach jest bardzo uciążliwy także w spoczynku,
• bolesność palpacyjną okolicy rzepki,
• uczucie sztywności stawu kolanowego,
• obrzęk pojawiający się po przeciążeniu stawu,
• uczucie „trzeszczenia” i „chrupania” w stawie, wywołane tarciem o siebie nierównych powierzchni stawowych,
• uczucie niestabilności stawu.

Diagnostyka chondromalacji kolana

Rozpoznanie chondromalacji oparte jest o dokładny wywiad z pacjentem, przeprowadzone badanie kliniczne oraz badania dodatkowe.

W wywiadzie pacjenci uskarżają się na dolegliwości bólowe zlokalizowane w przedniej części kolana, które pojawiają się w czasie chodu zwłaszcza po schodach, bóle nocne, a także odczuwalne trzeszczenia stawu oraz jego blokowanie. Niejednokrotnie dolegliwości mogą być rozlane na cały staw. Oprócz tego, w wywiadzie często pojawia się przebyty uraz, ale najczęściej dolegliwości ze strony rzepki nie pojawiają się bezpośrednio po nim.

Kolejno w badaniu klinicznym pacjenta ocenia się całościowo, oceniając chód czy ewentualne zaburzenia osi kończyny. Bardzo ważne jest to, aby badanie obejmowało obie kończyny dolne, dla wychwycenia różnic między nimi, dotyczących siły mięśniowej, zakresu ruchomości kolana, bolesności palpacyjnej i oceny toru przesuwalności rzepki oraz występującego tarcia podczas ruchów przesuwnych. Dodatkowo ortopeda wykonuje szereg testów oceniających inne struktury stawowe (testy łąkotkowe, więzadłowe, itp.), a także bada obecność wysięku w stawie i jego ocieplenie.

Ostatnim etapem jest przeprowadzenie badań dodatkowych, w których jednym z podstawowych badań jest prześwietlenie rentgenowskie. Zdjęcia RTG obu kolan wykonywane są w projekcjach: przednio-tylnej, bocznej oraz osiowej (projekcja wg Merchanta). Kolejno w diagnostyce chondromalacji wykonuje się USG kolana wykorzystywane do oceny struktur stawu leżących powierzchownie, ale także w ostatnich latach coraz częściej stosowane do oceny chrząstki stawowej. Dokładniejszym badaniem stosowanym na tym etapie jest badanie MRI kolana, które pozwala na diagnostykę patologii chrząstki oraz ocenę stopnia jej uszkodzeń. Ostatnim badaniem najdokładniej określającym stopień uszkodzenia chrząstki jest artroskopia diagnostyczna obiektywnie oceniająca zmiany w obrębie rzepki oraz stopień degradacji chrząstki.

Leczenie - chondromalacja rzepki

Wybór metody leczenia stawu uzależniony jest od zaawansowania zmian w obrębie rzepki. Pierwszym krokiem i powszechnie stosowanym w początkowym etapie chondromalacji kolana jest leczenie zachowawcze, które blisko u 70% pacjentów przynosi zadowalające efekty. Leczenie operacyjne zarezerwowane jest dla zaawansowanych zmian lub przypadków nie poddających się leczeniu zachowawczemu.

Postępowanie zachowawcze

Leczenie zachowawcze w przypadku chondromalacji to:

• leczenie fizykoterapeutyczne wykorzystujące zabiegi zmniejszające ból kolana, wyciszające objawy stanu zapalnego oraz przyśpieszające regenerację tkanek;
• leczenie kinezyterapeutyczne opierające się głównie na modyfikacji aktywności fizycznej oraz edukacji pacjenta. Celem jest dążenie do uzyskania równowagi mięśniowej oraz poprawa zakresów ruchomości w stawie poprzez zastosowanie ćwiczeń wzmacniających, rozciągających oraz stabilizacyjnych. W przypadku osób z nadwagą, ważnym aspektem staje się redukcja masy ciała;
• leczenie farmakologiczne w zależności od stopnia zaawansowania zmian oparte jest na zażywaniu niesterydowych leków przeciwzapalnych oraz suplementów diety zawierających siarczan glukozaminy lub chondroityny, kolagen i kwas hialuronowy, odpowiedzialnych za poprawienie odżywienia i nawilżenia chrząstki. Dodatkowo stosowana jest wiskosuplementacja, polegająca na podaniu przez lekarza do stawu rzepkowo-udowego w formie zastrzyku stężonego kwasu hialuronowego, który zmniejsza tarcie rzepki względem kości udowej;
• zaopatrzenie ortopedyczne mające na celu odciążenie stawu rzepkowo-udowego, co poprawia warunki dla regeneracji chrząstki. Można zasugerować pacjentowi noszenie ortezy stabilizującej rzepkę, zmieniającej tor jej przesuwu oraz zmniejszającej jej przyparcie w stawie rzepkowo-udowym.

Po przeprowadzeniu leczenia zachowawczego, w przypadku kiedy nie przynosi ono zadowalających efektów, konieczne jest podjęcie w dalszym kroku leczenia operacyjnego.

Leczenie operacyjne

Podstawowym postępowaniem operacyjnym przy leczeniu chondromalacji kolana jest artroskopia kolana. W jej trakcie chirurg ocenia wnętrze stawu i w zależności od stopnia i rozległości uszkodzeń chrząstki stawowej podejmuje czynności naprawcze. Dzięki zastosowaniu artroskopii pacjent szybciej dochodzi do zdrowia, a tkanki okołostawowe ulegają znacznie mniejszym uszkodzeniom.

Chondroplastyka rzepki pod kontrolą artroskopu

Przy nieznacznym uszkodzeniu chrząstki często wykonywanym zabiegiem jest chondroplastyka, polegająca na usunięciu uszkodzonej warstwy chrząstki oraz oczyszczeniu i wyrównaniu powierzchni stawowej rzepki przy wykorzystaniu shavera. W efekcie zabiegu uzyskuje się gładką powierzchnię chrząstki, która charakteryzuje się zmniejszoną odpornością mechaniczną.

Artroskopowe leczenie chondromalacji rzepki - wyrównanie ubytków, mikrofrakturacje (mikrozłamania)

Przy głębszych pęknięciach i ubytkach chrząstki wykonuje się zabieg techniką mikrozłamań. Zabieg ten polega na wprowadzeniu do stawu artroskopu wraz z narzędziami chirurgicznymi i nawierceniu otworów w uszkodzonych fragmentach powierzchni stawowej rzepki aż do kości podchrzęstnej. Dzięki takiemu działaniu i głębokiej penetracji chrząstki następuje wypłynięcie ze szpiku kostnego komórek tłuszczowych i krwi, które wypełniają ubytki komórkami mezenchymalnymi, które stymulują powstawanie tkanki chrząstkopodobnej, która po okresie około 6-8 tygodni przypomina budową chrząstkę (zawiera kolagen typu II i proteoglikany).

Klasyczna (na otwarto) lub artroskopowa rekonstrukcja chrząstki rzepki z użyciem membrany Hyalofast lub kolagenowej

Metoda ta polega na wypełnieniu ubytków chrząstki stawowej z wykorzystaniem membrany Hyalofast lub kolagenowej, która stanowi przestrzenne rusztowanie dla komórek wypełniających ubytki. Lekarz nawierca ubytki techniką mikrozłamań aż do szpiku kostnego. Następnie w miejscu ubytku umieszcza membranę, na której zatrzymują się komórki wypływające ze szpiku. Dodatkowo miejsce ubytku obszywane jest płatkiem membrany kolagenowej, a nici użyte do tego celu zostają pokryte komórkami pacjenta.

Rehabilitacja pooperacyjna w leczeniu chondromalacji

W zależności od wykonanej techniki operacyjnej odpowiednio dobrany program rehabilitacji jest konieczny do uzyskania jak najlepszych rezultatów. Chrząstka odżywiana jest przez płyn stawowy, który wytwarzany jest w trakcie ruchu stawu, dlatego po leczeniu operacyjnym zabronione jest pełne unieruchomienie stawu kolanowego. W zależności od stanu pacjenta zalecane są mobilizacje rzepki, bierne i czynne ćwiczenia zakresów ruchomości, a także ćwiczenia wzmacniające. Ponad to zalecane jest częściowe odciążenie kończyny od 6-8 tygodni, tak aby zapewnić dogodne warunki dla regeneracji chrząstki.

Najczęściej zadawane pytania o chondromalację rzepki: